Ventilação não invasiva e o circuito nasal de alto fluxo

Resumo

A terapia é utilizada pelos intensivistas nas Unidades de Terapia Intensiva – UTI, sendo uma modalidade de apoio respiratório não invasivo, que fornece misturas de gases aquecidos e umidificados para pacientes acamadas por meio de uma cânula Nasal. O presente estudo tem como objetivo discorrer sobre a ventilação não invasiva e o Circuito Nasal de Alto Fluxo (CNAF). A metodologia é de uma revisão de literatura. Para a temática, a pesquisa ocorreu nas bases de dados online, Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO).

Para maiores confiabilidades dos artigos, foi realizado um levantamento bibliográfico de estudos relevantes, por meio de palavras chave

sobre o tema, sendo que os artigos selecionados, tinham como critérios: estudos clínicos publicados nos últimos dez anos.

Essa nova técnica como meio de suporte ventilatório não invasivo, tem como finalidade de proporcionar ao paciente maior conforto, melhora da oxigenação, diminuição da necessidade de ventilação mecânica invasiva e, redução de taxas de reintubação. Por ser uma alternativa nova, novos estudos, devem ser realizados na academia científica.

Palavras-chave:Ventilação não invasiva; Circuito nasal de alto fluxo; Unidade de Terapia Intensiva.

1. Introdução

A ventilação não invasiva (VNI), é um método com finalidades em ajudar o indivíduo a respirar, por meio de aparelhos que não necessitam de serem introduzidos no sistema respiratório. Sendo indicada a princípio a pacientes com insuficiência respiratória. A técnica pode reduzir até 60% dos riscos de intubação ao assistido. Na maioria das vezes, ela é indicada para os acometidos por taquipneia, dispneia, dessaturação, hipoxemia, retenção de dióxido de carbono. Sua utilização foi frequente durante o processo pandêmico da Covid-19 (Nastrini, 2021). Os tipos de VNI utilizados são: Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (RLACPAP) e a Pressão Positiva Bifásica (BILEVEL ou BIPAP).

De acordo com Frat et al. (2015), a VNI conhecida comercialmente por “BIPAP”, tem por finalidade em minimizar a necessidade de intubação e consequentemente reduzir a mortalidade em pacientes, que evoluem para a Insuficiência Respiratória Aguda Hipoxênica (IRAH), ou não, auxiliar a várias patologias, como as exacerbações de Doenças Obstrutiva Crônica (DPOC), ou edema pulmonar cardiogênicos. Os benefícios apresentados e comprovados, fizeram com que o uso de VNI se tornassem rotineiros em pacientes com insuficiência respiratória. Quando é utilizado o trabalho respiratório através da VNI, beneficia-se o aumento do fluxo e massa de ar nos pacientes assistidos.

CNAF é um equipamento que possui um sistema fechado, compreendendo um misturador de oxigênio que regula o fluxo de ar pressurizado, e um reservatório de água, como também um aquecedor umidificado. Um circuito aquecido e isolado com a finalidade de proteger a temperatura e a umidade relativa do gás, que é condicionado e entregue ao paciente e uma cânula nasal especial. Para o início da terapia devem ser definidos os parâmetros, que incluem temperatura, fluxo de gás (em L/min) e concentração de oxigênio na mistura gasosa (Zielinska et al, 2019).

As benfeitorias da oxigenoterapia nasal de alto fluxo (ONAF), estão sujeitas a indicação e o dispositivo. Seu uso é recomendado em diversas indicações, porém até o momento poucas delas foram avaliadas rigorosamente. Existem duas indicações primárias, em termos de evidências, que são: a) com finalidades de prevenir a intubação em pacientes com IRA hipoxêmica reincidente; b) prevenção da IRA após extubação e a reintubação na UTI clínica depois de intervenção cirúrgica. A ONAF, foi pesquisada para outras indicações, entretanto seus benefícios clínicos, não são claros como por exemplo, quando nos referirmos ao período pré-oxigenação anterior e na realização da intubação de pacientes gravemente hipoxêmicos, e na IRA hipoxêmica reincidente em indivíduos acometidos por imunocomprometidos e oxigenação para assegurar broncoscopia flexível segura.

O fisioterapeuta na UTI, utiliza frequentemente o CPAP. De acordo com as recomendações brasileiras de ventilação mecânica para o uso do CPAP, é preciso escolher uma interface adequada, e adaptável a face do indivíduo assistido, e utilizar interfaces sem compreensão nasal se o tempo estimado de VNI for > a 24 a 48 horas, já a interface com válvula de PEEP, se a opção for CPAP com gerador de fluxo. Recomenda-se o uso de máscara conectada a circuito duplo, quando o ventilador mecânico de UTI (microprocessado convencional) e máscara para circuito único quando ventilador específico (CPAP) (Barbas, et al., 2014).

O presente estudo tem como objetivo discorrer sobre a ventilação não invasiva e o Circuito Nasal de Alto Fluxo (CNAF)Diante disso, o presente artigo justifica-se pela necessidade de pesquisar mais sobre os benefícios do Circuito Nasal de Alto-Fluxo e a Ventilação não-Invasiva, e por ser uma temática evidente na atualidade, além de ser mais uma abertura para novos estudos acerca do assunto tratado.

2. Metodologia

A pesquisa é uma revisão narrativa, descritiva, de abordagem qualitativa, tendo como base teórica, artigos científicos para sua construção e demais produções intelectuais, na qual foi realizada uma triagem efetiva na busca de artigos originais e científicos para a elaboração. A coleta de informações foi realizada em bibliotecas da área de saúde, revistas eletrônicas e bases de dados virtuais, como: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Pubmed.

De acordo com Gil (2017), a revisão narrativa não utiliza critérios explícitos e sistemáticos para a busca e análise crítica da literatura. A busca pelos estudos não precisa esgotar as fontes de informações. Não aplica estratégias de busca sofisticadas e exaustivas.

O critério de inclusão foram artigos que estavam condizentes com a temática estudada. Já o critério de exclusão, foram artigos, que não davam base para a narrativa e não tinham delimitação do ano de publicação. Para o estudo foram 27 artigos utilizados que compreendem os últimos dez anos de publicação.

3. Resultados e Discussão

A finalidade do uso do suporte respiratório é de manter a ventilação e a oxigenação adequada do paciente. Quando é certificada a ventilação alveolar adequada, é possível expulsar o dióxido de carbono que é produzido pelo corpo humano. Neste sentido, a VNI é vista como uma modalidade primária para o apoio respiratório. Por outro lado, quando há a má tolerância do uso da máscara, a VNI, é inaplicável (Nishimura, 2015).

Para a compreensão desses novos sistemas, neste artigo, a narrativa considerada será a CNAF, conforme ilustrado na Figura 1 (Lepere, 2016).



Fonte: Nishimura (2015).

Em presença destes resultados e a utilização crescente de máscaras, especialmente no período pandêmico, novos sistemas de fornecimento de alto fluxo de oxigênio por cânula nasal, surgiram na área da saúde, como opção de dispositivos igualmente não invasivos na terapêutica da insuficiência respiratória. A Cânula Nasal de Alto Fluxo (CNAF), é uma terapia emergente para a IRAH em adultos. Ela permite o fornecimento de oxigênio aquecido e umidificado, por meio de cânulas nasais de ângulo longo com fração definida de oxigênio inspirado (Fi02).

Na Figura 1, podemos verificar o circuito da cânula nasal de alto fluxo, onde a mesma é conectada ao aparelho e posicionado em torno da face do indivíduo. O significado correto da CNAF, é a oxigenoterapia umidificada e aquecida. Trata por tanto de um método de suporte respiratório não invasivo, sendo usado quando o paciente apresenta dificuldade respiratória. Neste método o sistema de oxigênio (O2) é aquecido, umidificado e entregue a via cânula nasal, tendo como propósito de fornecer uma mistura gasosa em diferentes vazões, em que altas concentrações de oxigênio e pressão são contínuas nas vias aérea. Para que a cânula seja considerada de “alto Fluxo”, a vazão de gás deve ser maior que 6 litros por minuto (L/min), e podem ser utilizadas taxas de até 30 litros por minuto em crianças (Kwon, 2020; Mikalsen et al, 2016; Al-Subu, 2017; Yurseven, et al,

2019).

Wang et al, (2018), cita que para o uso da CNAF é solicitado habilidades mínimas, e o treinamento pode ser realizado em um curto período, para aqueles que não estão habituados ou familiarizados com a nova terapia. Para isso, o profissional habilitado necessita conhecer os componentes de alto fluxo utilizados na CNAF, conforme ilustrado na Figura 2:

Fonte: Yurtseven, (2019).

Na Figura 2, podemos verificar: um blender de oxigênio, um reservatório de água, umidificador, aquecedor, o circuito aquecido, e a cânula nasal.

De acordo com Lodeserto (2018), o tamanho da cânula varia em conformidade com a idade, e ao peso corporal, porém os fabricantes atentam que a área da secção transversal da cânula não pode exceder a 50% da área do orifício das narinas do paciente, por causa do aprisionamento do ar, como também por elevações inesperadas na pressão das vias aéreas e consequentemente pelo risco de ocorrer pneumotórax. Deve ser observado se as prongas nasais estão bem encaixadas confortavelmente nas narinas e se não há entrada de ar ambiente ao redor da cânula. Geralmente ocorre estes problemas nas cânulas nasais padrão.

Comercialmente existe diversos tamanhos de cânulas, para diferentes pacientes, desde os recém-nascidos prematuros, crianças de várias idades, e as cânulas de tamanho adulto (Lodeserto et al, 2018; Kwon, et al 2020).

A oxigenoterapia de alto fluxo (ONAF), vem sendo empregada em pacientes críticos de todas as idades. Atende o público infantil e adultos, podendo ser utilizado em todo tipo de unidade de terapia intensiva (UTI), como por exemplo: neonatal, pediátrica, intermediária e salas de emergência (Slain, et al., 2017). A ONAF, por meio da CNAF, fornece oxigênio aquecido e umidificado, com a finalidade de melhorar a oxigenação e eliminar o dióxido de carbono (CO2), reduzindo consideravelmente o espaço morto, levando a atenuação da frequência respiratória (FR) e o esforço respiratório, gerando assim pressão positiva expiratória final (PEEP) e proporcionando maior conforto respiratório (Dres, Demoule, 2017).

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo não pode ser utilizada, em alguns casos, que serão apresentados no Quadro 1 a seguir:

Fonte: Dres, Demoule, (2017).

A seguir, no Quadro 2, serão apresentados, os principais autores da temática discorrida, o tipo de estudo, o método utilizado e a conclusão da pesquisa.

Após a realização da cirurgia é recomendado o uso da oxigenoterapia nasal de alto fluxo. Segundo Dres, Demoule (2017), é uma alternativa que se deve levar em consideração em relação a ventilação não invasiva, e na prevenção da insuficiência respiratória aguda. Geralmente após o período cirúrgico, com grandes perdas sanguíneas, podem ocorrer a hipoxemia, e as complicações respiratórias são frequentes após os procedimentos (Serpa Neto, et al, 2014).

Em um estudo randomizado experimental foi comprovado que a ONAF associado com a VNI, são importantes para o tratamento da IRA após a extubação ou na prevenção da ocorrência de IRA, em pacientes considerados em alto risco (Stéphan, 2015). Foi comprovado também que o uso de ONAF não foi inferior ao da VNI, apresentando taxa similar de sucesso terapêutico. No entanto a mortalidade na UTI apresentou similaridades entre os dois grupos.

Em uma segunda pesquisa, realizou-se uma comparação da ONAF com oxigenoterapia padrão em pacientes submetidos à cirurgia abdominal de grande porte, com risco moderado a alto. O quadro apresentado era de complicações pulmonares no pósoperatório (Futier, et al, 2016). A resposta é que o evento de hipoxemia pós-operatória realizado posteriormente a extubação, com complicações pulmonares e o tempo em que o acometido permanecia no hospital, foram idênticas, entre os dois grupos analisados. Até o presente momento a benfeitoria da ONAF, em condições pós-operatório, ainda é inequívoco.

A oxigenoterapia nasal de alto fluxo é uma proposta alternativa à VNI, na prevenção de intubação na IRA hipoxemia reincidente em pacientes imunocomprometidos. Duas análises post hoc de importantes estudos multicêntricos, randomizados e controlados, apresentaram resultados contraditórios (Lemiale, et al, 2015; Frat, et al, 2016). Em outro momento foi proposto uso de oxigenoterapia nasal de alto fluxo como alternativa à VNI, para a prevenção de dessaturação durante a intubação endotraqueal em pacientes com IRA hipoxemia grave. Os resultados destes estudos foram conflitantes, em razão da heterogeneização da população estudada (Miguel-Montanes, et al 2015; Semler, el al, 2016). Portanto, são necessários mais estudos com amostragem de população mais homogêneas. A ONAF, mostra-se útil em proporcionar uma oxigenação adequada e confortável para os pacientes que se encontram em final de vida e com ordem de não intubação (Peters, et al, 2013), entretanto são necessários mais estudos comprobatórios.

Existem ainda muitas precauções e recomendações para o uso da ONAF. E ao administrá-la, o profissional deve estar consciente dos possíveis efeitos. Ela pode mascarar a piora do paciente e, como também retardar a intubação, e isto pode ser perigoso. Num estudo observacional em indivíduos com quadro de IRA reincidente tratados com ONAF, os resultados foram que os pacientes intubados após mais de 48 horas de tratamento tiveram mortalidade mais elevada do que os que foram intubados dentro das primeiras 48 horas (Kang, et al, 2015).

Estudos comprovaram que em indivíduos com IRA hipoxêmica reincidente, a ONAF preservou a respiração espontânea, como também permitiu a pressão intratorácica altamente negativa. Neste caso, a ONAF, teoricamente contribuiu para a lesão pulmonar em pacientes que respiram com alto volume de drive (Brochard, et al, 2017). Foi avaliado que diferente da VNI, não há como monitorar as pressões ou volumes para os pacientes que respiram com a ONAF. Portanto, é primordial que ao utilizar a ONAF em pacientes de UTI, a técnica nas unidades deve ser realizada com cautela e de forma progressiva, como acontece com qualquer novo tratamento alternativo. Saber qual a probabilidade dos benefícios da ONAF, para os pacientes, ainda é um grande desafio, sendo preciso novos estudos sobre essa alternativa.

4. Considerações Finais

Nos últimos dez anos vários estudos foram realizados em relação aos benefícios que a ONAF vem se destacando na prevenção da intubação ou reintubação de pacientes em UTI, admitidos por insuficiência respiratória aguda reincidente ou sob a ventilação mecânica. O uso das cânulas nasais destacou-se muito durante o período pandêmico, onde o intensivista para melhor atendimento, buscou na literatura estudos comprovatórios para o uso das máscaras.

Desta forma, com base nos estudos disponibilizado na plataforma virtual, pode-se concluir que essa nova técnica como meio de suporte ventilatório não invasivo, tem como finalidade de proporcionar ao paciente maior conforto, melhora da oxigenação, diminuição da necessidade de ventilação mecânica invasiva e, redução de taxas de reintubação. Por ser uma alternativa nova, novos estudos, devem ser realizados na academia científica.

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